Ｑ１．疾病や身体状況の理由で制限している食品はありますか？
Ｑ２．１日の食事回数は？
Ｑ３．１日に何回野菜や果物を食べますか？
Ｑ４．肉・魚・卵・大豆製品をどのくらいの頻度で食べますか？
Ｑ５．牛乳や乳製品をどのくらいの頻度で食べますか？
Ｑ６．１日に飲む水分は何杯ですか？
（お茶、コーヒー、ジュース等）
Ｑ７．食べ物が噛みにくいと感じることがありますか？
Ｑ８．食べ物や水分を飲み込む時、つまったり、むせたり、咳が出たりしますか？
Ｑ９．１人の時、十分に健康な食事をしていますか？
Ｑ１０．栄養補助食品（濃厚流動食など）を利用していますか？
（次のものは除外：錠剤のサプリメントなど）
Ｑ１１．通常、あなたの食欲は？
Ｑ１２．食費の負担を感じることがありますか？
Ｑ１３．自分で調理する場合、困難を感じることがありますか？
（身体的、関心がない、技術がない等の理由）
Ｑ１４．自分で買い物に行く場合、困難を感じることがありますか？
（身体的、移動、気候、関心が無い等の理由）
Ｑ１５．過去６ヶ月間で、体重の変化がありましたか？
Ｑ１６．１日に服薬する薬の種類
Ｑ１７．最近入院を経験しましたか？
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